姓   名

性  别

贴照片处

曾 用 名

出    生

年 月 日

家庭出身

本人成份

籍  贯

民  族

现在家庭住   址

是否华侨侨居何处

本人身体

健康状况

何时何地何人介绍参加共产党或共青团

婚否？对方姓名、政治面貌、现在何处、任何职

曾在何地因何原因受过何种奖励或处分

本人学历及社会经历

自何年何月起

至何年何月止

在何地、何校（或单位）

学习（或任何职）

证 明 人

现在何处

家庭主要成员

和主要社会关

系，他们的姓

名、年龄、在

何地、何单

位任何职，

政治面貌，现

在与本人的关

系  如  何

家庭主要成员

和主要社会关

系中有无被

杀、关、管

的，与本人关

系  如  何

自我鉴定：

本人签名：

年    月    日

班

级

鉴

定

班主任签名：

年    月    日

学

校

组

织

意

见

公    章：

年    月    日

毕业实习单位和

主要内容

毕业论文题目或

毕业设计

有何特长

懂何种外语程度

如  何

本人工作志   愿